显微镜与显微内窥镜系统治疗椎间盘突出症的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.31.020

摘要/Abstract

摘要：

背景：显微椎间盘切除与显微内窥镜下椎间盘切除是两种安全有效的椎间盘手术方式，目前关于两种显微技术间的比较研究较少，各研究得出的结论不太一致。
目的：通过Meta分析比较显微椎间盘切除与显微内窥镜下椎间盘切除治疗椎间盘突出症的安全性和有效性。
方法：检索Cochrane Library、PubMed、CNKI、VIP、Web of Science、万方等数据库，时间限制均为建库到2013年11月；并手工检索相关杂志，收集显微椎间盘切除和显微内窥镜下椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的随机对照试验，对纳入研究按RevMan 5.2软件内条目进行质量评价，进行Meta分析。
结果与结论：共纳入5个随机对照试验，共1 430例患者。Meta分析结果显示：在住院时间[MD=-0.19(-0.43， 0.05)，P=0.13]、Oswestry功能障碍指数改善率[MD=2.78(-0.15，5.72)，P=0.06]、目测类比评分改善率[MD=1.96(-0.29，4.21)，P=0.09]、神经根损伤方面[RR=0.20(0.03，1.12)，P=0.07]，两种治疗方式差异无显著性意义。与显微内窥镜下椎间盘切除相比，显微椎间盘切除手术时间短[MD=-10.13 (-14.06，-6.21)， P < 0.000 01]，术中出血量少[MD=-24.27 (-39.45，-9.08)，P=0.002]，硬脊膜撕裂发生率低[RR= 0.28 (0.11， 0.68)，P=0.005]，复发率低[RR=0.34 (0.14，0.83)，P=0.02]。提示目前在相同条件下显微椎间盘切除治疗椎间盘突出症更为安全有效，但是随着技术及设备的更新上述结论不一定永远不变，建议临床医生根据实际情况选择治疗方式。该课题尚需更多高质量的随机对照试验验证，同时应及时更新。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 椎间盘突出症, 显微椎间盘切除, 显微内窥镜, 随机对照试验, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Microsurgical discectomy and microendoscopic discectomy are effective safe methods for treatment of lumbar disc herniations. Currently, the comparative study on two kinds of microtechnology was less, and the conclusion of each study is different.
OBJECTIVE: To compare the safety and effectiveness between microsurgical discectomy and microendoscopic discectomy for treatment of lumbar disc herniations using meta-analysis.
METHODS: Cochrane Library, PubMed, CNKI, VIP, Web of Science and Wanfang were searched for articles published from building to November 2013. Related journals were retrieved by hand. Randomized controlled trials of microsurgical discectomy and microendoscopic discectomy for treatment of lumbar disc herniations were collected. Qualities of included studies were evaluated using RevMan 5.2 software, and then analyzed by meta-analysis.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 5 randomized controlled trials involving 1 430 cases were included. The results of meta-analysis indicated that no significant difference between microsurgical discectomy and microendoscopic discectomy groups was detected in the length of hospital stay [MD=-0.19 (-0.43, 0.05), P=0.13], the improvement rate of Oswestry disability index [MD=2.78 (-0.15, 5.72), P=0.06], the improvement rate of
visual analogue scale [MD=1.96 (-0.29, 4.21), P=0.09] and the root injure [RR= 0.20 (0.03, 1.12), P=0.07]. Compared with microendoscopic discectomy, microsurgical discectomy showed less surgical time [MD=-10.13 (-14.06, -6.21), P < 0.000 01], less blood loss [MD=-24.27 (-39.45, -9.08), P=0.002], lower incidence of dural tear [RR=0.28(0.11, 0.68), P=0.005], lower risk of recurrent herniation [RR=0.34 (0.14, 0.83), P=0.02]. Above data showed that microsurgical discectomy for lumbar disc herniations was safe and effective under the same condition, but with updated technology and equipment, above conclusion is not necessarily always the same. We suggested that clinical physicians should choose a manner based on practical condition. This topic still requires the verification of more high-quality randomized controlled trials, and the conclusion should be updated promptly.

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Key words: intervertebral disk displacement, microsurgery, diskectomy, randomized controlled trial, meta-analysis

中图分类号:

R318

刘孟军，杜斌，位新维，王世海，林清，王松，陈志信. 显微镜与显微内窥镜系统治疗椎间盘突出症的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(31): 5036-5043.

Liu Meng-jun, Du Bin, Wei Xin-wei, Wang Shi-hai, Lin Qing, Wang Song, Chen Zhi-xin. Microsurgical discectomy versus microendoscopic discectomy for treatment of lumbar disc herniations: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(31): 5036-5043.

图/表（结果） 4

2.1 文献描述文献管理软件去重后获得145篇相关对照研究，其中中文56篇，英文89篇，阅读题名、摘要后排除综述、动物实验、研究方法不符合要求、重复发表、结局指标不符合要求的文献135篇。对剩余10篇文献通过查看全文，排除了未达到纳入标准的5篇文献，最终纳入的5篇随机对照试验文献^[29-33]，共包括1 430例椎间盘突出患者(见图1)，所有文献均对其基本情况进行比较，各组基线有一致性。纳入文献特征见表1。2.2 方法学质量评价　对所纳入文献按RevMan 5.2软件提供的质量评价标准进行偏倚风险评价：①随机方法是否正确。②是否采用分配隐藏。③是否采用盲法。④结果数据的完整性。⑤是否有选择性报告结果。⑥其他偏倚。结果见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术时间 4个研究比较了手术时间^[30-33]，各研究间存在统计学异质性(P=0.000 7，I²=82%)，采用随机效应模型合并后进行Meta分析?结果显示两组差异有显著性意义[MD= -10.13(-14.06，-6.21)，P < 0.000 01]，说明显微椎间盘切除比显微内窥镜下椎间盘切除手术用时短(图2)?

2.3.2 住院时间 4个研究比较了住院时间^[30-33]，各研究间无统计学异质性(P=0.56，I²=0%)，采用固定效应模型合并后进行Meta分析?结果显示两组差异无显著性意义[MD= -0.19(-0.43，0.05)，P=0.13]，说明显微椎间盘切除与显微内窥镜下椎间盘切除住院时间相当(图3)?

2.3.3 术中出血量 4个研究比较了术中出血量^[30-33]，各研究间存在统计学异质性(P < 0.000 01，I²=98%)，采用随机效应模型合并后进行Meta分析?结果显示两组差异有显著性意义[MD=-24.27(-39.45，-9.08)，P=0.002]，说明显微椎间盘切除比显微内窥镜下椎间盘切除术中出血量少(图4)?

2.3.4 ODI改善率 2个研究比较了两组ODI改善率^[30-31]，各研究间存在统计学异质性(P < 0.000 1，I²=94%)，采用随机效应模型合并后进行Meta分析?结果显示两组差异无显著性意义[MD=2.78 (-0.15，5.72)，P=0.06]，说明显微椎间盘切除与显微内窥镜下椎间盘切除在ODI改善率方面相当(图5)?

2.3.5 目测类比评分改善率 2个研究比较了目测类比评分改善率^[30-31]，各研究间存在统计学异质性(P < 0.000 01， I，采用随机效应模型合并后进行Meta分析?结果显示两组差异无显著性意义[MD=1.96(-0.29，4.21)， P，说明显微椎间盘切除与显微内窥镜下椎间盘切除在目测类比评分改善率方面相当(图6)?=0.09]²=99%)

2.3.6 硬脊膜撕裂 4研究比较了硬脊膜撕裂^[29-32]，各研究间无统计学异质性(P=0.94，I²=0%)，采用固定效应模型合并后进行Meta分析?结果显示两组差异有显著性意义[RR=0.28(0.11，0.68)，P=0.005]，说明显微椎间盘切除比显微内窥镜下椎间盘切除硬脊膜撕裂发生率低(表3)?

2.3.7 复发 3个研究比较了复发^[29^，^31-32]，各研究结果间无统计学异质性(P=0.81，I²=0%)，采用固定效应模型合并后进行Meta分析?结果显示两组差异无显著性意义[RR= 0.34(0.14，0.83)，P=0.02]，说明显微椎间盘切除比显微内窥镜下椎间盘切除复发率低(表3)?

2.3.8 神经根损伤 2个研究比较了神经根损伤^{[29， 31]}，各研究结果间无统计学异质性(P=1.00，I²=0%)，采用固定效应模型合并后进行Meta分析?结果显示两组差异无显著性意义[RR=0.20(0.03，1.12)，P=0.07]，说明两种微创方式在神经根损伤方面相当(表3)。

参考文献

[1] Gibson JN, Waddell G.Surgical interventions for lumbar disc prolapse: updated Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976). 2007; 32(16):1735-1747.
[2] Andrews DW, Lavyne MH. Retrospective analysis of microsurgical and standard lumbar discectomy. Spine (Phila Pa 1976). 1990; 15(4):329-335.
[3] Garg B, Nagraja UB, Jayaswal A. Microendoscopic versus open discectomy for lumbar disc herniation: a prospective randomised study. J Orthop Surg (Hong Kong). 2011;19(1):30-34.
[4] Righesso O, Falavigna A, Avanzi O, et al. Correlation Between Persistent Neurological Impairment and Clinical Outcome After Microdiscectomy for Treatment of Lumbar Disc Herniation. Neurosurgery. 2012; 70(2): 390-396.
[5] Merk H, Krämer R, Baltzer AW, et al. Microsurgical lumbar intervertebral disk operation. Technique and complications. Orthopade. 1999; 28(7):593-597.
[6] Katayama Y, Matsuyama Y, Yoshihara H , et al. Comparison of surgical outcomes between macro discectomy and micro discectomy for lumbar disc herniation: a prospective randomized study with surgery performed by the same spine surgeon. J Spinal Disord Tech. 2006; 19(5):344-347.
[7] Soliman J, Harvey A, Howes G, et al. Limited microdiscectomy for lumbar disk herniation: a retrospective long-term outcome analysis. J Spinal Disord Tech. 2014; 27(1):E8-E13.
[8] Kambin P, Savitz MH. Arthroscopic microdiscectomy: an alternative to open disc surgery. Mt Sinai J Med. 2000; 67(4): 283-287.
[9] Nakagawa H, Kamimura M, Uchiyama S, et al. Microendoscopic discectomy (MED) for lumbar disc prolapse. J Clin Neurosci. 2003; 10(2):231-235.
[10] Yadav YR, Parihar V, Namdev H, et al. Endoscopic Interlaminar Management of Lumbar Disc Disease. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2013; 74(2): 77-81.
[11] Wu X, Zhuang S, Mao Z, et al. Microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation - Surgical technique and outcome in 873 consecutive cases. Spine. 2006; 31(23): 2689-2694.
[12] Katayama Y, Matsuyama Y, Yoshihara H, et al. Comparison of surgical outcomes between macro discectomy and micro discectomy for lumbar disc herniation: A prospective randomized study with surgery performed by the same spine surgeon. J Spinal Disord Tech. 2006;19(5): 344-347.
[13] Nakagawa H, Saito K, Mitsugi T, et al. Microdiscectomy and foraminotomy in cervical spondylotic myelopathy and radiculopathy:anterior versus posterior, microendoscopic surgery versus mini-open microsurgery. World Neurosurg. 2014; 81(2): 292-293.
[14] Oztürk C, Tezer M, Aydogan M, et al. Posterior endoscopic discectomy for the treatment of lumbar disc herniation. Acta Orthop Belg. 2006; 72(3):347-352.
[15] Kaliaperumal C, Kuechler D, Kaar G, et al. Does surgical technique affect the incidence of spondylodiscitis post-lumbar microdiscectomy? A retrospective analysis of 3063 patients. Spine (Phila Pa 1976). 2013; 38(4):364-367.
[16] Kulkarni AG, Bassi A, Dhruv A. Microendoscopic lumbar discectomy: Technique and results of 188 cases. Indian J Orthop. 2014; 48(1):81-87.
[17] Türeyen K.One-level one-sided lumbar disc surgery with and without microscopic assistance: 1-year outcome in 114 consecutive patients. J Neurosurg. 2003; 99(3 Suppl): 247-50.
[18] Byval'tsev VA, Sorokovikov VA, Egorov AV, et al. Comparative analysis of effectiveness of endoscopic, microsurgical and endoscopic-assisted diskectomy in treatment of patients with lumbar intervertebral disk herniations. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2010; (4):20-26.
[19] Hussein M, Abdeldayem A, Mattar MM. Surgical technique and effectiveness of microendoscopic discectomy for large uncontained lumbar disc herniations: a prospective, randomized, controlled study with 8 years of follow-up. Eur Spine J. 2014.
[20] Wang M, Zhou Y, Wang J, et al. A 10-year follow-up study on long-term clinical outcomes of lumbarmicroendoscopic discectomy. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2012; 73(4):195-198.
[21] Casal-MoroR, Castro-Menéndez M, Hernández-Blanco M, et al. Long-term outcome after microendoscopic diskectomy for lumbar disk herniation: a prospective clinical study with a 5-year follow-up. Neurosurgery. 2011; 68(6):1568-1575.
[22] Zhou Y, Wang M, Wang J, et al. Clinical experience and results of lumbar microendoscopic discectomy: a study with a five-year follow-up. Orthop Surg. 2009; 1(3):171-175.
[23] Husain M, Jha DK, Agrawal S, et al. Conical working tube: a special device for endoscopic surgery of herniated lumbardiscs. J Neurosurg Spine. 2005; 2(3):265-270.
[24] Riesenburger RI, David CA. Lumbar microdiscectomy and microendoscopic discectomy. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2006; 15(5): 267-270.
[25] Schizas C, Tsiridis E, Saksena J. Microendoscopic discectomy compared with standard microsurgical discectomy for treatment of uncontained or large contained disc herniations. Neurosurgery. 2005;57(4):357-360.
[26] Smith JS, Ogden AT, Shafizadeh S, et al. Clinical Outcomes After Microendoscopic Discectomy for Recurrent Lumbar Disc Herniation. J Spinal Disord Tech. 2010; 23(1):30-34.
[27] Arts MP, Brand R, van den Akker ME, et al. Tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for sciatica: a randomized controlled trial. JAMA. 2009; 302(2):149-158.
[28] Arts MP,Brand R, van den Akker ME, Koes BW, et al. Tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for the treatment of lumbar disk herniation: 2-year results of a double-blind randomized controlled trial. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2006; 15(5):267-270.
[29] Teli M, Lovi A, Brayda-Bruno M, et al. Higher risk of dural tears and recurrent herniation with lumbar micro-endoscopic discectomy. Eur Spine J. 2010; 19(3): 443-450.
[30] 郭兵,邵增务,熊蠡茗,等.显微镜与显微内窥镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志, 2009, 19(5): 360-364.
[31] 叶树楠,杨述华,邵增务,等.手术显微镜下与椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出症的比较研究[J].中华骨科杂志, 2011, 31(10): 1138-1143.
[32] 杨铁毅,刘树义,刘粤,等.内窥镜下椎间盘切除术与显微椎间盘摘除术的比较研究[J].脊柱外科杂志, 2008, 6(4): 217-220.
[33] 温世锋,刘恩志,郭东明,等.显微镜与椎间盘镜辅助腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症疗效的对比分析[J].中华显微外科杂志, 2008, 31(2): 104-106.
[34] 苗洁,仝超,赵洪波,等.腰椎间盘突出症两种微创手术方法比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21(12): 991-992.
[35] 刘庆国,宋志斌,高建伟,等.腰椎间盘镜手术和显微手术治疗腰椎间盘突出症的系统评价[J].中国现代神经疾病杂志, 2012,12(4): 399-406.
[36] Smith N, Masters J, Jensen C, et al. Systematic review of microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation. Eur Spine J. 2013; 22(11):2458-2465.
[37] Ali A, Baraliakos X, Kanawati B, et al. Microsurgical nerve root decompression in scoliotic lumbar spines-the relationship between important anatomical structures in correlation to imaging and implications for daily practice: anatomic cadaveric study. J Neurosurg Spine. 2010; 13(1):123-132.
[38] Martin-Laez R, Martinez-Agueros JA, Suarez-Fernandez D, et al. Complications of endoscopic microdiscectomy using the EASYGO! system: is there any difference with conventional discectomy during the learning-curve period? Acta Neurochir (Wien). 2012; 154(6): 1023-1032.
[39] Aljabi Y, El-Shawarby A, Cawley DT, et al. Effect of epidural methylprednisolone on post-operative pain and length of hospital stay in patients undergoinglumbar microdiscectomy. Surgeon. 2014. [Epub ahead of print]
[40] Kambin P, Cohen LF, Brooks M, et al.Development of degenerative spondylosis of the lumbar spine after partial discectomy. Comparison of laminotomy, discectomy, and posterolateral discectomy. Spine (Phila Pa 1976). 1995; 20(5):599-607.
[41] Findlay GF, Hall BI, Musa BS, et al. A 10-year follow-up of the outcome of lumbar microdiscectomy. Spine (Phila Pa 1976). 1998;23(10):1168-1171.
[42] Schick U, Döhnert J, Richter A, et al. Microendoscopic lumbar discectomy versus open surgery: an intraoperative EMG study. Eur Spine J. 2002; 11(1):20-26.
[43] Hermantin FU, Peters T, Quartararo L, et al. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81(7):958-965.
[44] Ranjan A, Lath R. Microendoscopic discectomy for prolapsed lumbar intervertebral disc. Neurol India. 2006; 54(2):190-194.
[45] Arts MP, Brand R, van den Akker ME, et al. Results and risk factors for recurrence following single-level tubular lumbar microdiscectomy. J Neurosurg Spine. 2010; 12(6):680-686.
[46] Matsumoto M, Watanabe K, Hosogane N, et al. Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery: nationwide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Association. J Orthop Sci. 2010; 15(1): 92-96.
[47] Shin DA, Kim KN, Shin HC, et al. The efficacy of microendoscopic discectomy in reducing iatrogenic muscle injury. J Neurosurg Spine. 2008; 8(1):39-43.
[48] Nowitzke AM. Assessment of the learning curve for lumbar microendoscopic discectomy. Neurosurgery. 2005; 56(4): 755-762.
[49] Arts MP, Peul WC, Brand R, et al. Cost-effectiveness of microendoscopic discectomy versus conventional open discectomy in the treatment of lumbar disc herniation: a prospective randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2006; 7:42.

引言

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的原因之一，是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，严重影响患者的生活质量。绝大多数腰椎间盘突出症患者可以通过非手术治疗使症状缓解，但对于已经确定为椎间盘突出又经过严格的非手术治疗无效者则需要进行手术治疗。椎间盘突出手术的目的主要是为了解除突出的椎间盘对神经根及硬膜囊的压迫，解除神经根的刺激症状。

椎间盘切除经历了较多的手术方式，传统的方式作为现有手术的金标准，具有较好的疗效^[1]，但是传统手术创伤大、术中出血量较多、住院时间长、术后恢复时间长，且出现神经、血管的损伤的现象较多见^[2-4]，导致了微创治疗椎间盘技术的产生。自微创治疗椎间盘突出问世以来，各种治疗椎间盘突出的新方法不断涌现，而微创手术方法在治疗椎间盘突出症方面有其独特的优势。主要表现为微创术式具有微小的创伤、良好的手术视野、术后恢复时间短和安全等优点，同时具有同传统手术的疗效。

显微椎间盘切除与显微内窥镜下椎间盘切除作为两种主要的微创方式，其克服了传统手术的劣势并取得了理想效果^[5-8]。1977年Yasargi和Caspar首次提出了显微椎间盘切除技术，此技术是手术显微镜和良好照明的结合，作为显微手术治疗椎间盘突出的标准，与传统手术相比，显微镜下椎间盘切除采用自带光源显微镜，能够准确地发现解剖结构，降低了硬脊膜、神经根、硬膜外静脉的损伤，一方面具有较好的手术效果，另一方面明显降低了传统手术的并发症发生率^[9-11]。同时还可以发现残留的少量的椎间盘，减少复发^[12]。但在显微镜给临床医生带来众多的便利时也带来了些不便，如自带光源头带镜常使助手视野受限而无法主动配合，台式显微镜操作可能会造成污染^[13]。

在显微椎间盘切除运用20年后，随着内窥镜的发展，Smith和Foly首先将显微内窥镜运用于治疗椎间盘突出。显微内窥镜系统是在显示屏下对病变的椎间盘进行操作，具有清晰的视野，切口小，术中岀血少等同样符合微创理念，其安全性、有效性已得到脊柱外科的公认^[14-18]，目前在临床上受到了广泛的重视。显微内窥镜系统后路内窥镜下经椎板间隙入路治疗腰椎间盘突出症，行神经根管扩大，这一技术一方面安全解除神经根压迫，将髓核摘除彻底，另一方面对脊柱周围软组织和骨性结构的损伤小，对脊柱稳定性的破坏较轻。有多项研究表明，与传统开放手术相比，显微内窥镜具有安全性高、手术切口小、手术时间短、术中出血量少、术后引流量少、术后疼痛轻、术后恢复快住院时间短等优点，也能够达到传统手术的效果，有研究通过长时间的随访表明经显微内窥镜治疗腰椎间盘突出远期临床效果更加理想^[19-21]。显微内窥镜系统带来微创优势的同时，也具有其自身的缺点，主要表现内窥镜下只有平面视野，缺少周围视野和立体感，对深度和手术范围缺乏判断^[22]，由于套管空间有限，不可避免地限制了对周围组织的探查，术前准备相对繁琐^[23]。

关于显微椎间盘切除、显微内窥镜下椎间盘切除与传统手术相比较治疗椎间盘突出症的研究较多，但是目前关于由于两种显微技术间的比较研究目前较少，且得出的结论存在争议^[11，24-28]。目前有研究认为显微内窥镜具有较好的的临床疗效，但是其“学习曲线”、适应证、安全性、有效性仍然是限制其发展的重要因素。为进一步提供临床证据，文章采用循证医学的研究方法，选择以上两种微创方式的临床研究进行系统评价。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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材料方法

1 资料和方法 Data and methods

1.1 文献检索语种：中文，英文。英文检索词：“microendoscopic discectomy”，“micro discectomy”，“microdiscectomy”，“microsurgical discectomy”，“microsurgery lumbar discectomy”，“lumbar disc herniation”，“lumbar disc prolapsed”，“randomized controlled trials”，“clinical trials”，“random”等；中文检索词：显微内窥镜下椎间盘切除、显微椎间盘摘除、椎间盘镜、内窥镜椎间盘切除、脊柱镜、显微镜、腰椎间盘突出、随机对照试验等。计算机检索数据库：Cochrane Library、PubMed、CNKI、VIP、Web of Science、万方数据库等，时间限制均为建库到2013年11月。所有检索均采用主题词与自由词结合的方式。手工检索《实用骨科杂志》、《中华骨科杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中国脊柱脊髓杂志》等杂志。

1.2 纳入标准 研究类型为随机对照研究；研究对象为症状明显，影像学证实有腰椎间盘突出，经保守治疗无效的腰椎间盘突出病例。

1.3 剔除标准 无原始数据、数据不全；重复报告；二次研究；动物实验性研究；低质量研究；会议摘要；结局指标与研究目的不相关的研究；合并其他影响疗效的疾病；非椎间盘源性腰腿痛等。

1.4 干预措施 显微腰椎间盘切除组与显微内窥镜下腰椎间盘切除组互为对照。

1.5 结局指标 目测类比评分改善率、Oswestry功能障碍指数(ODI)改善率、术后复发率，手术时间、术中出血量、神经根损伤、硬脊膜撕裂、住院时间。

1.6 资料提取 由两位研究者独立阅读相关文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的研究后，对可能符合纳入标准的研究进行全文阅读后确定纳入文献。两位研究者交叉核对纳入研究的结果并提取相关数据，如遇分歧而难以确定时，通过讨论协商或征求三方意见解决。缺少的资料通过电话或信件与作者联系予以补充。

1.7 统计学分析 采用Cochrance 协作网提供的Revman 5.2软件对资料进行统计分析。计数资料采用相对危险度(RR)作疗效分析统计量；计量资料计算加权均数差值(MD)或标准化均数差值(SMD)，各效应量均采用95%CI为疗效分析统计量。采用χ²检验进行各研究间的异质性检验，以P < 0.1为检验水准，并根据I²判断异质性的大小。若不存在异质性(P > 0.1，I²< 50%)，采用固定效应模型分析；若存在异质性(P < 0.1，I² > 50%)，先分析异质性来源，若仅有统计学异质性而无临床异质性时，采用随机效应模型进行Meta分析；若临床异质性过大，则仅采用描述性分析；对研究进行敏感性分析，剔除方法学评分较低的研究后对Meta分析结果的稳定性进行评价。

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讨论

3.1 两种微创方案的操作过程

显微椎间盘切除^[29-32]：全麻后摆好体位，常规消毒铺巾，透视定位，以病变间盘突出间隙为中心做1.5-2.0 cm纵切口，切开皮肤、皮下、腰背筋膜，沿棘突拨开椎旁肌，小号直角椎板拉钩牵开，显露椎板、椎间隙，移入显微镜，调整视野位置和焦距，椎板间小开窗，去除黄韧带，显露并牵开神经根和硬膜囊，避开或电凝椎管内的静脉丛，显露病变椎间盘，切开后纵韧带及纤维环，切除突出的髓核。调整显微镜及椎板拉钩方向，扩大侧隐窝行神经根管松解。对于伴有神经根管狭窄者需使神经根完全松解。对于关节突肥大内聚、神经根嵌夹在上关节突与椎体后缘之间者，显微镜下用骨刀或磨钻去除部分关节突，对神经根进行减压。止血，留置引流，关闭切口。

显微内窥镜下椎间盘切除^[29-32]：体位及切口同显微椎间盘切除，插入工作套管，连接安装内窥镜摄像光源系统，透视再次定位，逐级插入扩张套管，在电视屏幕监视下清除椎板外通道管中遮挡视野的软组织，清除椎板间隙黄韧带和侧方黄韧带，显露上位椎板下缘及下关节突内侧缘。枪钳开窗，牵开神经根和硬膜囊，显露突出椎间盘，行髓核摘除。

3.2 Meta分析结果显微椎间盘切除与显微内窥镜下椎间盘切除在住院时间、ODI改善率、目测类比评分改善率、对神经根的损伤方面相当，与显微内窥镜下椎间盘切除相比，显微椎间盘切除具有术中出血量少、手术时间短、硬脊膜撕裂危险性小、复发少等优势。由此可见两种微创手术疗效相当，但显微椎间盘切除更为安全。苗洁等^[34]通过对微创治疗单节段腰椎间盘突出症进行回顾性研究，每组各100例，比较手术时间、术中情况、住院时间、并发症，以及疗效等指标也呈现了上述趋势。有研究表明与显微镜辅助下相比较，显微内窥镜在术后Oswestry功能障碍指数和术中出血量方面无差异，而术中硬脊膜撕裂、神经根损伤、术后复发率等不利方面则高于显微镜手术，且显微内窥镜用手术用时长，手术切口短、术后住院时间长^[35]，证实了本文的结论，但是与本研究指标存在一定的差异。
Smith等^[36]研究显示显微内窥镜系统手术并发症较传统手术和显微椎间盘切除术多。Teli等^[29]对70例显微内窥镜研究发现硬脊膜撕裂6例、神经根损伤2例、复发8例、伤口感染0例，而对72例显微镜研究发现硬脊膜撕裂2例、神经根损伤0例、复发3例，伤口感染4例，也证实了显微内窥镜下手术中的并发症较显微椎间盘切除术较多。Garg等^[3]认为显微内窥镜下椎间盘切除在住院时间，缩短返回工作的时间比显微椎间盘切除术少，这与本文的结论不相符，这可能与纳入研究的数量有关，也有可能是各术者的操作有关，应在具有相同的熟练条件下行两种手术，同时本文尚需更多大样本随机对照试验。杨铁毅等^[32]通过MacNab疗效评价标准对两组进行评价，发现显微椎间盘切除组优良率为95.6%，而显微内窥镜下椎间盘切除组优良率为84.8%。郭兵等^[30]对SF-36量表躯体疼痛评分改善率进行比较发现，显微椎间盘切除(81.3±5.6)%明显优于显微内窥镜下椎间盘切除(80.1±6.1)%，对改良MacNab评分优良率进行比较发现两组差异并无显著性意义(94.0%和93.7%，P > 0.5)，在并发症方面显微椎间盘切除明显少于显微内窥镜下椎间盘切除。叶树楠等^[31]通过研究表明在显微椎间盘切除组硬脊膜撕裂、急性竖脊肌血肿、神经根及马尾损伤等并发症及术后复发的发生率均明显少于显微内窥镜下椎间盘切除组(P < 0.01)。作者认为出现本文结果的原因有以下几个方面：①两种微创手术的出发点一样^[34-36]，都是解决突出的椎间盘对神经根的压迫，Garg等^[3]对112例患者进行研究发现两种手术在减轻神经根性疼痛方面效果相当也证实了以上结论。因此在住院时间、ODI改善率、目测类比评分改善率方面两种手术方式的选择没较大的差

别。在神经根损伤方面，本文结论得出对神经根的损伤两种手术方式相当，而研究发现显微椎间盘切除术，显微镜对神经根有放大作用，术中神经根损伤发生的可能性比传统手术和显微内窥镜手术都要小^[25^，²⁸^，^37]。刘国庆等^[35]通过循证医学研究也发现在神经根损伤方面，显微组少于显微内窥镜组，而本文结果显示两种微创治疗方案差异无显著性意义，但从森林图上可以看出，结果倾向于利于显微手术组，因此本研究仍需更多多中心、大样本的随机对照试验研究来进一步分析。②显微椎间盘切除结合了放大系统与传统开窗的优势，使手术视野更好，其具有手术光线好、手术立体感强、视野清晰、解剖结构清楚，可清楚辨认出血点，能及时发现出血并迅速、准确止血^[2^，^5-6^，¹²^，^38-39]；对周围组织的损伤小，操作空间相对显微内窥镜较大，同时还可以同时两人进行操作^[40]，克服了显微内窥镜下椎间盘切除视野立体感不足、对组织的辨认存在困难、工作套管空间有限导致的各种操作困难、术前准备繁杂、只能一人操作等缺点^[27-28^，^41-42]。因此，显微椎间盘切除比显微内窥镜下椎间盘切除中出血量少、手术时间短。③显微椎间盘切除除了上面的优点外还保留了硬膜外及神经根外脂肪，可以避免硬脊膜撕裂；而显微内窥镜下椎间盘切除术中视野、光线有限，立体感不足，操作不便等原因不能很好地保护硬脊膜^[4^，^43]。④研究发现显微椎间盘切除容易发现游离残留的髓核组织，避免髓核残留于椎管内引起神经症状，可在椎间盘内加压冲洗，清除残余髓核^[26^，^28]；而显微内窥镜下椎间盘切除视野局限、操作不便，容易导致残留髓核^[22^，^44-46]。因此，显微椎间盘切除复发率较显微内窥镜下椎间盘切除低。Arts等^[28]发现两种治疗方式再次手术的概率分别是15%和10%，显微内窥镜和传统显微椎间盘切除具有相似的功能和临床疗效，但是术后患者出现腿疼和腰部疼痛要高于传统的显微椎间盘切除。对于腰部不适，本文未进行研究，有研究表明显微内窥镜下椎间盘切除后腰背部疼痛较轻^[25]，术后使用止痛药少。Shin等^[47]对术后1，3，5 d进行目测类比评分，也证实了显微内窥镜下椎间盘切除具有更少的肌肉损伤和背痛。

3.3 总结由于目前关于这两种微创治疗方式比较的临床研究较少，质量不高，可能还存在所纳入研究的患者基础状态不同，从而影响了本文结论的论证强度，由于显微内窥镜下椎间盘切除学习难度较大，也会影响患者术中及术后的疗效指标^[38^，^48]，故合并所得结果应谨慎对待，尚需进行更多设计严谨临床对照试验研究。今后的研究应致力于方法学上的完善，具体应做到采用正确的随机方法分组，做到分配隐藏，尽可能使用盲法，干预手术标准化，加强随访、完成并发症记录等。

综上所述，目前，与显微内窥镜椎间盘切除术相比，显微椎间盘切除更为安全。显微椎间盘切除和显微内窥镜下椎间盘切除两种微创手术方法治疗单节段腰椎间盘突出症疗效满意，但由于显微内窥镜下椎间盘切除技术还不成熟，对器械的依赖性较高，设备费用较高^[32^，^49]，而且微创手术的学习曲线陡峭^[38^，^48]，早期的病例数据入选可能导致并发症发生率偏高影响本文的临床证据。显微内窥镜下椎间盘切除可通过术者大量的临床实践?技术的不断提高，以及器械的发展和完善得到解决?对于治疗方式的选择，主要取决于手术方式的选择标准、手术医师的习惯和熟练程度、患者的特点。建议医生在临床实践中应该在具有良好的基本功、熟练掌握传统手术基础上，权衡利弊，慎重选择?

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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